老同学的友谊万古长青
“ ………我一直关心着你的糖尿病，还每天打胰岛素吗？前些时我感到口干舌枯，口腔发粘，就想起你的经历，是糖尿病的早期征象吗！日前老干部体检，血糖在正常范围，我这才明白口干舌枯也不一定就是糖尿病的症候。写到这里，我想起了你的糖尿病，最近，我订他的《医学论坛报》上有一篇有关糖尿病的作品我介绍给你，参阅后再交流。
“二型糖尿病的治疗，应用二甲双胍已有50年的历史，文章题目是“回顾二甲双胍应用50年”，重点介绍二甲双胍治疗二型糖尿病的沿革，适宜人群，剂量。特别提到应用于初期治疗，为最佳选择。更适应于体重超重及肥胖病人。接受这种治疗，顺应性很强，疗效显著，口服方便，但有剂量规定，以每天2000毫克最为适宜，该药每片250毫克，即每天服8片最佳。我的老伴徐韬，发现糖尿病后，即服二甲双胍，至今也有4年历史。血糖控制正常。对你的病情，我虽然不太了解，但你是二型糖尿病，去年才发现，不过半年多，除用胰岛素外是否也服用二甲双胍。希来函一叙。
曹金读后，心里暖洋洋的，先不说二甲双胍药效如何，就凭八十多岁的老同学情谊关心，真的是千金难换暮年情！自然，曹金也会向糖尿病专家于桂娜主任请教，验证此药的适应情况。如果改为口服二甲双胍药片，那就会得到进一步的解脱。
曹金立刻在网上查阅“二甲双胍”得知：
20世纪50年代诞生了一个药品大家族——双胍类药物。一是甲丁双胍，二是苯乙双胍，三是二甲双胍（通用名）。二甲双胍的商品名有格华止、甲福明、美迪康或迪化糖锭等。
二甲双胍是最常用的一种口服降糖药之一。不过很少有一种药像二甲双胍一样，在几十年中走过曲折的路，目前又发展很快的。大约在30多年前我国已能生产，但是长期以来，并未受宠，也未被推广应用。苯乙双胍（降糖灵）并不比二甲双胍强，却出尽了风头，备受关爱。最近外国的某些专家说苯乙双胍引起乳酸性酸中毒的机会比二甲双胍大得多，因此，在某些国家被禁用，只能用二甲双胍。我国也从进口到国产，逐渐推广。近年深入研究2型糖尿病的发病机制——胰岛素抵抗后，又发展了二甲双胍的许多新用途，远远超出了降血糖的范围。
只降高血糖 不致低血糖
二甲双胍是一种降血糖药，但确切地说，应称为抗高血糖药。因为血糖正常的人服后不会发生低血糖；而血糖高的糖尿病患者服后可使增高的血糖降低，但极少引起临床的低血糖。这与磺脲类降血糖药是不同的，所以老年糖尿病患者特别适宜选用。
有些降糖药（如磺酰脲类）是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，胰岛素多了可以降低血糖。这里有两个问题：①近年研究证明，2型糖尿病患者在确诊为糖尿病时，胰岛B细胞功能已有不同程度地衰竭，而且在确诊后的5～10年最终会衰竭。如果把胰岛B细胞比喻成一头老黄牛，刺激胰岛β细胞的药物比喻成鞭子，使用促胰岛素分泌的药物好比在“鞭打病牛”，某种程度将加快胰岛B细胞功能的衰竭。②2型糖尿病的发病除了由于胰岛B细胞分泌胰岛素的功能衰竭外，近年的研究更提示，外周肌肉、脂肪、肝脏等组织中细胞膜上的胰岛素受体对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）。为了降低血糖，胰岛B细胞分泌更多的胰岛素，于是引起了高胰岛素血症。
改善胰岛素抵抗
二甲双胍不增加肥胖或非肥胖2型糖尿病患者的血胰岛素水平，但可降低血糖，改善糖耐量，提示二甲双胍不是通过刺激胰岛B细胞功能而降低血糖，而是通过促进葡萄糖氧化，增加肌肉，肝脏和脂肪肌肉的糖原合成和脂肪合成改善胰岛素抵抗；增加周围组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖对组织的毒性作用来降低血糖。多数研究提示二甲双胍可增加胰岛素的敏感性20%～30%，增加葡萄糖利用达15%～40%。骨骼肌是二甲双胍增加胰岛素介导的葡萄糖利用的主要部位，当餐后血糖升高时，二甲双胍可增加骨骼肌对葡萄糖的摄取并加速葡萄糖的氧化代谢，来降低血糖。
控制体重
肥胖和体重增加是2型糖尿病的危险因素，减肥和控制体重可减少并发心血管病边的危险性。二甲双胍与磺酰脲类降糖药相比，其主要优点是不但不会使非肥胖和肥胖的2型糖尿病患者的体重增加，却可使其体重减轻。尤其是同时采用饮食控制和体育锻炼者，在众多的临床研究中，二甲双胍与磺酰脲了药物相比，可使体重指数（BMI）下降达2%～4%。有报道，服用二甲双胍治疗3～6个月，体重减轻最明显，可达1%～3%。
对脂肪代谢的作用
2型糖尿病患者约50%伴有脂肪代谢紊乱，这是引起动脉血管病变的前驱病变，也是并发心血管疾病和血栓形成的危险因素。而二甲双胍能有效地降低血三酰甘油、总胆固醇和血游离脂肪酸。
1．降低血三酰甘油水平 二甲双胍可使非糖尿病患者和2型糖尿病患者的血三酰甘油水平降低达20%～45%。在非高三酰甘油患者，降低10%～20%，而在高三酰甘油患者则可降低达50%，
2．降低血总胆固醇 有报道，二甲双胍可使2型糖尿病患者的血总胆固醇降低17%，低密度脂蛋白（坏胆固醇）降低5%～10%，高密度脂蛋白（好胆固醇）升高2%。
3．血游离脂肪酸 在胰岛素抵抗中，血游离脂肪酸升高起重要作用。血游离脂肪酸升高可引起血三酰甘油平增高、高胰岛素血症和胰岛素抵抗，还可引起胰岛B细胞分泌胰岛素功能障碍、葡萄糖摄取减少。二甲双胍可使非糖尿病患者、糖耐量受损者、肥胖和非肥胖2型糖尿病患者的空腹和餐后血游离脂肪酸水平轻度降低10%～20%，还可改善胰岛素抵抗，减少肝糖元异生和基础状态的胰岛素分泌。
对高血压的影响
高血压是糖尿病的危险因素之一。二甲双胍可使血压和周围血管阻力降低，改善微动脉的顺应性，增加局部血液供应和营养交换，有报道，254例2型糖尿病患者，接受二甲双胍治疗6个月后，收缩压和舒张压降低分别为11.3%和13.3%。
适应证
人们推崇二甲双胍的作用特别适宜被下列人群选用：
1. 超重（胰岛素抵抗为主），无明显心、肾等慢性并发症的2型糖尿病患者，饮食控制及运动疗法未能有效控制高血糖的合理应用后。我除了降低血糖外，并可降低食欲、体重及血脂。
2．磺酰脲类药物疗效欠佳，继发性失效可改用或加用二甲双胍。
3．1、2型糖尿病患者胰岛素治疗时可加用二甲双胍，提高疗效，减少胰岛素用量。
此外，还可以用于一些因胰岛素抵抗引起的病，如多囊卵巢综合征、肥胖病等。最近刚公布的美国糖尿病预防研究认为，糖耐量受损者服二甲双胍可减少2型糖尿病的发病率。
由于二甲双胍不是通过刺激胰岛B细胞分泌胰岛素来降低血糖，只是显著增加胰岛素受体数量和亲和力，改善肌肉、脂肪的组织胰岛素受体酪氨酸激酶活性，进一步改善这些组织的胰岛素敏感性，从而降低高血糖。由于这些优点，当代一些有经验的医生把二甲双胍与磺脲类、甚至胰岛素同用，因此我也可治疗1型糖尿病。这种联合用药的方法被誉为二联或三联疗法。
服用有讲究 谨防副反应
二甲双胍与其他任何药一样，也有不良反应，多在消化道。二甲双胍的普通片剂在用药初期，尤其是空腹服药，约有20%的病人出现胃部不适反应，能引起一过性恶心、呕吐、厌食、口中有金属异味、大便稀薄及腹泻等胃肠道反应，其原因可能是由于二甲双胍在胃内立即溶解，高浓度的盐酸二甲双胍附着在上消化道黏膜上，产生刺激作用导致消化道不适。如改为饭中或饭后服用，不良反应要小一些。因此，不宜在空腹或饭前服用，应在餐中或饭后即服，以减少这些反应。用法与用量为：500毫克，一日3次，或850毫克，一日2次。
由于二甲双胍会增加糖的无氧酵解，增加乳酸的生成，因此，最严重的反应是乳酸性酸中毒，但是发生率极低，每10万人中只有2～5人。远较甲丁双胍和苯乙双胍少。但是一旦发生，其死亡率高达50%，而且一般医院不测血中乳酸含量，故诊断较难。但只要您掌握剂量适当，您的肾功能良好，就不会发生。由于二甲双胍经肾排出，所以肾功能不全、血清肌酐大于
注意了以上问题，一般来说，二甲双胍是比较安全的，所以目前用得很广泛。
关于停药问题
若出现肝、肾功能损害等禁忌症，应立即停药。在血乳酸浓度持续增高、肾功能损害或出现肝功能异常时即应停药。有心绞痛、间歇性跛行的病人应仔细观察病情变化，如出现心肌梗塞、败血症应立即停药。需禁食的外科手术、全身麻醉及使用含碘造影剂行放射学检查前，至少应停药48小时。年龄不是考虑是否停药的因素，只要没有禁忌症，老年人也可有效而安全地用药。
信息快递
文献报道，为了避免或减少盐酸二甲双胍的胃肠道副作用，北京圣永制药有限公司研发了君力达——二甲双胍的肠溶胶囊剂型，使二甲双胍在胃内不溶解，定位在小肠崩解释放，避免或减少了二甲双胍对胃肠道的副作用。
最近，格华止（中美上海施贵宝公司生产）作为第一种被美国和欧盟批准用于治疗10岁以上青少年2型糖尿病的口服抗糖尿病药，将适应人群从成人扩展到青少年。推荐治疗的最大剂量为2 000毫克/天，与成人相比，无特殊的禁忌症和注意事项，以其稳定确实的疗效、简单的给药方式、良好的耐受性和顺应性、必将为青少年2型糖尿病的治疗开辟新纪元。”
看来，由于曹金不仅是糖尿病缠身，而且还有老年心血管等病症，因此服用“二甲双胍”应遵医嘱从事。但对老同学的友谊关怀，甚感欣慰。
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